DRG一言解惑：为什么手术操作病例分到内科组？

DRG一言解惑系列短文，受到大家关注，继续走起！近日，我们请湖北省妇幼保健院的鲁新峰老师解惑几个临床和编码问题。昨天我们分析了1例妊娠期疾病未能进入MDCO的情况，今日继续产科案例。

问：为什么这个有手术操作的病例被分到内科ADRG组？

【病情简介】

患者因“孕40周，下腹胀痛1天，见红5小时”入院。入院后完善相关检查，以L0A顺产活女婴，羊水色清，胎盘30分钟未娩出，人工剥离胎盘，见表面少许粗糙，遂行清宫术，清出蜕膜组织30g。会阴有1度伤口，继之行会阴包埋缝合，分娩经过顺利。

临床诊断：孕1产1，孕40周，顺产一活女婴LOA；胎盘粘连。

【原病案编码】

主要诊断：头位顺产（O80.000）

其他诊断：

胎盘粘连不伴出血（O73.001）
单胎活产（Z37.000×001）
主要手术及操作：无

ADRG入组：OR1阴道分娩

答：产科医师经常会漏写该手术的填写以及“会阴裂伤”的诊断，手术、操作的漏写就导致入组的错误，相应的权重也会发生偏差。所以这个病例需要增补会阴裂伤诊断及相关手术与操作编码。正确编码思路如下：

主要诊断：胎盘粘连不伴出血（O73.001）

其他诊断：

分娩时Ⅰ度会阴裂伤（O70.000）
头位顺产（O80.000）
胎活产（Z37.000×001）
主要手术及操作：近期产科会阴裂伤修补术（75.6902）

其他手术及操作：分娩后电吸刮宫术 （69.5201）

入组：OC1阴道分娩伴手术操作

小结：本例主要问题在于临床医师填写病案首页时遗漏习以为常的手术操作，导致错误进入了内科组。经过增补了分娩过程中的两个手术操作，最终得到正确入组。